区医保局 2022 年工作总结及 2023 年工 作计划安排 xxxx 年，是“十四五”开局之年，_一百周年，也是全 省医保系统“狠抓落实年”。在区委、区政府的坚强领导 下，xx 区医保局坚持“以人民健康为中心”，健全完善多 层次医疗保障体系，“以党建为统领，以服务为核心，以 监管为保障，以互联网+为驱动”，全面推进 xx 医疗保障高 质量跨越式可持续发展。现将 xxxx 年工作情况汇报如下： 一、基本情况 1. 参保人员情况：截至目前，全区基本医疗保险参保 人数总计：xxxxxx 人，（其中城镇职工参保人数为 xxxxx 人， 城乡居民参保人数为 xxxxxx 人）。 2.基金收支情况：截至目前，城镇职工基本医疗保险基 金收入 xxxxx.xx 万元，支出 xxxxx.xx 万元；城乡居民基本医 疗保险基金收入 xxxxx.xx 万元，支出 xxxxx.xx 万元；其他医 疗保险基金收入 xxxx.x 万元，支出 xxxx.xx 万元。 二、主要工作成效 以党建为“纲”，运用“加减乘除”四步工作法，抓 落实创品牌，助力新时代医疗保障工作开启新征程。 （一）以党建为引领，打造高素质医疗保障队伍 1.党建和业务工作一体推动，结合党史学习教育，积极 开展“我为群众办实事”实践活动。截至目前，简化医保 办理流程 xx 项，医保窗口推出十大便民利民举措，群众满 意度、获得感明显提升。 2.在医保窗口开设“业务咨询台”和“党员志愿服务 岗”；开展了“发现榜样·先锋亮绩”先进典型评选表彰活 动，评选出 x 个先锋模范岗、x 名优秀共产党员，以创建促 提升，引导局党员干部职工崇尚先进、学习先进、争当先 进。 3.深入开展党史学习教育，组织开展了“红色医保·金 牌服务”志愿服务、“学党史、优服务、作表率”演讲比 赛、“歌声献给党·启航新征程”的主题歌唱比赛等十大系 列活动，进一步增强政治意识，坚定理想信念，展现 xx 医 保人的精神风貌和时代风采。 4.大力推进医保队伍建设，对医保志愿者队伍进行了岗 前培训，发挥医保政策辅助宣传作用，通过医保志愿者服 务进大厅，解决群众就医需求，为参保人员提供业务宣传 咨询、服务引导等服务。 （二）在“管”字上做加法，进一步完善医保基金监 管长效机制，不断织密扎牢医保基金监管制度笼子。 1.坚持“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”，继续加 大骗保打击力度，保持基金监管高压态势。加强《医疗保 障基金使用监管条例》的宣传和培训，开展存量问题“清 零行动”和“三假两药”（假病人、假病情、假票据、特 药、慢药）专项整治。通过医保智能监管平台大数据筛查 与现场查房、抽取病历相结合等方式现场核对患者身份信 息、查看住院费用清单、核实疑点数据，强化门诊统筹监 督管理和对门特慢办理的专项稽核等，截至目前，查处定 点医药机构 xxx 家，查处各类举报案件 x 起，追回违规金额 xxx 万元，处违约金 x.xx 万元，对 xx 名定岗医生进行了扣分 处罚，行政处罚 xx 余万元。 2.率先启动医保信用体系建设试点。构建多层级的信用 综合评价模型，运用大数据技术对医疗保障管理全过程参 与主体进行行为分析，并对各医药主体分类进行信用等级 评定，建立黑白灰名单制度，实行守信激励，失信重点监 管和处罚等管理办法，促进信用评价内容在医保实际业务 当中多方面的运用，实现定点医药机构分级管理和医保医 师、护士、药师等积分管理，建立诚信医疗服务体系，确 保医疗保障资金的安全运行可持续健康发展。 3.运用智能监测系统“鹰眼”识假。深入运用医保智能 监控系统，实现基金监管从数据抽查审核向大数据全流程 全环节智能监控转变，全面提升医保基金监管水平。今年 以来共梳理监测中心转交的疑点数据 xxxxxx 条，提出修改 意见 xx 多条，线上线下稽核违规金额 xxxxx.xx 元。 4.落实二级医院住院巡察制度。派遣稽核骨干长期驻院 巡察，实时督促住院巡察人员做好住院病人结算前巡查处 理，派驻以来，共稽核违规金额 xx.xx 万元，区内两家二级 定点医院智能监控报警数据逐步下降，医务人员遵守医保 制度规范思想正逐步增强。 5.加强执法队伍建设。邀请专家和律师组织对全局执法 人员进行法律法规的集中辅导和培训；深入开展互联网 +监 管平台建设，加强“双随机一公开”监管，严格执行行政 执法三项制度，推动监管执法规范化建设。 6.壮大医保监管队伍，拓宽监督渠道。组建由人大代表、 政协委员、新闻记者及模范市民等 xxx 多人构成的医保社会 监督员队伍，不定期组织监督员共同对医药机构和医保经 办机构进行明查暗访；精心遴选建立由 xxx 多人组成的医保 基金监管专家库，对定点医疗机构、临床医师医疗行为合 理性、必要性进行评估，进一步提高基金监管的科学化、 规范化、专业化水平。 7.加强两定协议管理。做好全区 xxx 家定点医药机构的 两定准入、退出和日常动态管理，加强对定岗医师的政策 培训，规范定岗医师日常医疗行为。xxxx 年，新增准入两定 医药机构 x 家，xx 家定点医药机构医保信息进行了变更、x 家定点医药机构申请退出医保定点。 8.出台 xxxx 年基金总额控费实施办法。按照“以收定支、 总额控制、结余留用、超支不补”的原则，对区域内各定 点医疗机构基金使用总额进行分配，出台 xxxx 年总额控费 实施办法，规范两定机构医疗行为，合理使用医保基金， 建立医保基金考核激励、缺口分担和结余留用机制，压实 责任，提高基金使用效率。 8.做实药品集中带量采购，减轻基金支出压力。扎实做 好全区药品集中带量采购工作，全区“x+x”试点扩围（国家 药品集采第一批）中选药品落地价格平均降幅 xx%，预估节 约医药费用 xxxx 万元，国家药品集采第二批中选药品落地 价格平均降幅 xx.xx%，最高降幅 xx.xx%，预估节约医药费用 xxx 万元，强化医疗机构和配送企业的衔接沟通工作，推动 集采中选结果落地实施，引导医疗机构、医务人员优先使 用中选产品，引导公立医疗机构从 x 省医药采购平台采购非 中选药品。 （三）在“放”字上做减法，简化经办流程，下放服 务职能，打通医保惠民“最后一公里”。 1.结合党史学习教育，深化医疗保障领域“放管服”改 革，推进医疗保障公共服务标准化、规范化和一体化建设 实现经办服务“一窗式”受理、“一站式”服务，“一单 式”结算，通过“六个办”（就近办、掌上办、电话办、 自助办、帮助办、简化办），让一次不跑成为常态，全年 累积接待群众 x 万余人次，推出“我为群众办实事”十条便 民利民举措。 2.医保经办服务事项下沉镇（街）村（社区），实现区、 镇、村三级全覆盖的医疗保障服务网络。依托村卫生室医 保联网优势，选择 xx 家村卫生室做为在村级医保服务代办 点，将参保信息查询、异地就医备案、门慢病申报等高频 服务事项下放至村级代办，实现区、镇、村三级医保经办 服务全覆盖。 3.简化门诊特殊慢性病申办流程，下沉到二级医院办理， 实行长处方（xx 周），减轻群众负担；严格按照文件规定 的准入标准评审，实行专家签名负责制。对Ⅰ类病和城乡 建档立卡人员随来随审；对Ⅱ类和重性精神病评审每月开 展一次评审。全年办理门诊特殊慢性病审批 xxxx 余人。 4.强化医保参保扩面征缴。通过线上线下多渠道的医保 政策宣传，镇街联动、网格化管理、日周通报调度征缴动 态，畅通缴费渠道等，强化扩面征缴，着力巩固扩大基本 医保制度覆盖面。 5.做实居民门诊统筹工作。进一步完善了全区城乡居民 普通门诊统筹工作方案，提高了定点医疗机构的日限额及 年限额费用。截至目前，居民门诊统筹费用 xxx.xx 万元，方 便群众就近就医。同时推进扩大门诊费用跨省直接结算覆 盖面，xx、xx 有限公司等 xx 家定点医药机构已向市局提交 开通异地就医门诊直接结算申请，将利民便民措施落到实 处。 （四）在“服”字上做乘法，坚持以人民健康为中心 的理念，通过精细化管理提升优质化经办服务形象 1.做好医疗保障脱贫攻坚成果与乡村振兴战略的有效衔 接，以基本医疗、大病保险、医疗救助三重保障制度为基 础，建立防范化解因病致贫返贫长效机制，巩固拓展医保 脱贫攻坚成效；完成各类困难免缴人员 xxxxx 人的医保信息 系统医保标识，确保待遇落实到位。 2.做好公务员医疗补助和社区工作人员参加职工医保工 作，提高企业职工医保参保率。公务员医疗补助已完成 xxxx 余人参保登记，及时拨付公务员医疗补助 xx.x 万元。 3.基本实现关系转移接续、异地就医备案和门诊费用跨 省直接结算等高频政务服务事项“跨省通办”，推动门诊 慢特病病种待遇认定、意外伤害待遇备案等政务服务事项 “省内通办”。 今年，累计办理医保关系转入 xx 人，转出 xx 人，职工 转退 xxx 人；通过线上线下异地就医备案服务，累积办理异 地就医转院 xxxx 人，异地安置 xxx 人。 4.全力推进新医保信息系统上线。将国家医保平台上线 作为“一把手”工程抓紧抓实，加强保障和调度，确保人 财、物保障到位；指导督促各定点医疗机构及时完成了编 码贯标、接口改造等前期筹备及数据治理工作，完成数据 清理 x.x 万余条，为确保新旧系统衔接平稳过渡打好坚实基 础。 （五）在“廉”字上做除法，加强作风建设，防微杜 渐 1.运用 xG 云技术、VR 技术，建设了具有高互动型、高 参与度、高体验感的 “医疗保障警示教育基地”，为党员 教育和学习提供了创新、生动的“活”平台。 2.加强日常警示教育，结合每月“主题党日”活动，组 织观看廉政警示教育片，通报典型案例，防微杜渐。 3.完善监督机制，设立意见箱、举报电话，通过“大调 研、广纳谏”，与两代表一委员、企业代表、参保群众、 两定机构负责人、媒体座谈交流，广泛征求社会各界的意 见和建议，虚心接受监督。 4.开展岗位廉政风险排查。按层级管理制度、岗位职责 授权制度进一步完善信息系统操作权限及监测管理，确保 基金安全运行；围绕制约和监督权力运行，紧密结合分管 领域、岗位职责和业务工作实际等方面，评估廉政风险等 级。围绕排查的 xx 个廉政风险点和风险等级，逐一制定切 实可行的防控措施。 5.坚持政务服务事项全过程公示制度，积极回应社会关 切，对群众反映的突出问题和舆情，及时妥善处理。各级 信访件 xx 件，全部在规定时限内办结，办结率 xxx%。答复 人大建议 x 件、答复满意率 xxx%。 三、存在的问题 xxxx 年，xx 区医保局虽然取得了一定的成绩，但还存 在短板和不足，需要我们在下一步工作中完善和改进。一 是经办服务水平参差不齐，不能满足老百姓不断增长的需 求；