市医疗保障局 2022 年上半年工作总结 和下半年工作打算 xxxx 年上半年以来，在市委、市政府的坚强领导下，在 上级业务主管部门的精心指导下，我局坚持以习近平新时 代中国特色社会主义思想为指导，坚决贯彻落实市委、市 政府工作要求，坚定履行医保部门的职责使命，实现了民 生实事见实效、改革创新有亮点、各项工作齐发展的良好 局面，现将上半年工作情况总结如下。 一、xxxx 年政府工作报告落实情况 （一）推进参保扩面，促进医保政策惠及广大群众。 一是加强医保政策宣传。在移动、电信、联通三大平 台发布参保缴费信息 x 万余条，通过广播电视、游走字幕和 新媒体宣传参保缴费的截止时间、医疗待遇政策，印制医 保缴费宣传单，在乡、村人员密集区域张贴，做到家喻户 晓。二是积极与税务部门做好对接。通过与税务部门沟通 拓宽了缴费渠道，可通过支付宝、微信、税务 APP、柜面等 方式缴费，群众不出门就可以缴费。三是走村入户催缴。 通过工作人员和乡村干部上门宣传政策，包括每年增加缴 费标准的依据、医保带来的好处等，打消群众疑虑。四是 压实属地责任。把目标任务分解到各乡镇，由局领导分片 包干，深入各乡镇督导检查，做到每月一调度，每月一通 报，全力做好参保扩面工作。截止 x 月底，全市城乡居民参 保人数 xxxxxx 人，参保率达到 xx%，职工参保人数 xxxxx 人， 全面完成市政府下达的 xx%参保任务。 （二）强化监管手段，严厉打击违规使用医保基金行 为。 一是建制度。成立了 xx 市医疗保障基金监督管理领导 小组，由分管副市长任组长，明确各成员单位职责，建立 基金监管联席会议制度，定期研究问题。以政府名义出台 了《xx 市 xxxx 年医疗保障基金监管工作方案》；二是强宣 传。开展集中宣传月活动，通过录制“E 保问答”微视频、 联合 xx 公司打造智慧医保平台等形式提升广大参保群众理 性就医意识。《医保监管条例》出台后，我局组织宣讲 xx 场次，播放《条例》视频 xx 场次，组织 xxxx 人次参与《条 例》知识测试，使得条例内容深入人心。三是突重点。主 要检查过度医疗、挂床住院、违规收费、超标准收费、降 低入院指征、门诊转住院等行为。专门成立意外伤害事故 调查小组，对意外伤害患者上门调查、不符合规定的一律 拒付。四是重协作。借助 x 省医疗保障局出台的典型问题清 单，要求全市各定点医药机构以 xxxx 年-xxxx 年两年时期内 医保结算数据为基础，开展自查“清零”行动，针对 xxxx 年审计中发现的问题，要求涉事定点医药机构逐项整改， 落实一件，销号一件。联合卫健委、市监局开展“靠病人 吃病人”暨不合理医疗检查专项治理工作。 上半年，共查处案件 xx 起。其中查处违规定点医疗机 构 xx 家次，违规定点零售药店 x 家，下发医保稽核告知书 xx 份，约谈定点医药机构负责人 xx 人，全市通报医药机构 xx 家，追回违规医保基金及行政处罚共 xxxxxxx.x 元。查处 个人违规报销 x 人次，追回违规报销基金 xxxxx.xx 元。意外 伤害调查 xxxx 人次，退回不符合医保报销材料 xxx 份。 二、重点工作开展情况及取得成效 （一）提高政治站位，全力抓好党史学习教育。 1.坚决贯彻上级精神，突出党史学习重点。及时召开专 题会议，传达学习中央、省市党史学习教育会议精神，紧 紧围绕“习近平总书记关于党史的重要论述”、“习近平 总书记在党史学习教育动员大会上的重要讲话”先后制定 了《xx 市医疗保障局开展党史学习教育实施方案》、《xx 市医疗保障局开展“学党史、做调研、问民意、解民忧” 实践活动实施方案》，明确组织领导、细化学习内容、硬 化具体措施，做到环环相扣、无缝对接。 2.创新学习方式方法，扎实筑牢理论根基。一是领导干 部带头学。班子成员先学一步、学深一层，走在前、作表 率，组织中心组专题暨读书班集中学习 6 次，党组书记、局 长积极参加所在支部学习活动，带头讲党课，班子成员认 真做好笔记，带头研讨发言，成为全局党史学习教育的 “领头雁”。二是线上线下融合学。坚持理论学习中心组 三会一课等学习制度，对必学教材原原本本学习。全员配 备党史学习记录本，开展党史知识测试，巩固检验学习成 效，开展庆祝中国共产党成立 xxx 周年党史知识竞赛，在全 局上下形成学党史浓厚氛围，让党史知识入心入脑。同时 用活用好“学习强国”和“x 干部网络学院”平台等资源， 推动党员干部天天学。三是实地体验现场学。运用周边红 色教育资源，组织党员前往洪一乡革命烈士陵园敬献花圈 缅怀革命先烈丰功伟绩，筑牢忠诚品格；组织观看《半条 棉被》等红色电影，接受思想洗礼；前往修水县秋收起义 纪念馆，通过一系列“沉浸式”的实景体验，让全体党员 干部接受到深刻的思想洗礼和党性教育。 3.开展“三送一强”活动，做到理论联系实际。一是学 党史送政策。聚焦参保群众办事的堵点、难点和痛点，党 员干部深入码头镇和 xxxxx 市民服务热线，就老百姓最关心 的问题如慢性病的办理、特殊药品备案、异地就医等问题 进行了详细的政策讲解。二是学党史送便捷。坚持民生导 向，进一步压缩零星报销时限，由原来的 xx 个工作日压缩 为 xx 个工作日；进一步强化便民措施，简化优抚对象医疗 救助报销流程，实行“一站式”结算，缩短了办理时间， 在乡镇场（街道）设立医保业务窗口，方便参保群众就近 办理医保业务；进一步优化办事流程，通过建立微信群 “赣沪通办”，大力推行异地就医备案等业务“网上办” “线上办”。三是学党史送真情。为了更好服务三线厂矿 回沪（含 x、x）职工，我局以原人民厂驻沪办事处为平台， 组建了 xx 市医保局驻沪办事处，为驻沪参保对象就近办理 医保业务，针对高龄、行动不便、长期卧床的离退休人员 实行上门服务，实现办事一次不跑。四是学党史强监管。 结合党史学习教育，坚持零容忍的高压态势，打击欺诈骗 保行为。x 月，外伤稽查科远赴 x 市杨浦区，对退休参保人 员张某外伤情况展开调查。通过多处取证，最终追回报销 款三万余元。截止今年 x 月，医保局外伤稽核科已核查外伤 上报材料 xxxx 份，排查出不符合报销条件的有 xx 份，有力 地挽回了医保基金损失、维护了我市医保基金安全运行， 切实保障了参保群众的利益。 （二）聚焦医保改革，医疗保障水平稳步提高。 1.全面落实各项惠民政策。继续提高城乡居民基本医保 和大病保险保障水平，做好医保征缴工作和报销支付工作 及时落实上级政策。一是落实新冠病毒核酸检测费用。根 据上级文件精神，以 xxxx 年底本地参保人数为核算基数， 按疫苗费用人均 xxx 元核算预算专项资金，按接种费用人均 xx 元核算预算专项资金，上半年按参保人数的 xx%核算半年 专项预算资金。目前共计上解上级专项资金 xxxx.xx 万元。 二是落实全省职工医保政策统一标准。今年 x 月，根据全省 统一部署，我市对职工基本医疗保险和大病保险政策进行 了调整，职工基本医疗保险费率由原来的 xx%调整为 x.x% （含生育保险费率 x.x%），大病保险由固定的 xxx 元，调整 为缴费基数的 x.x%。个人账户也进行了相应的调整。同时， 按照 x 市政府办（xx 办字 xx 号）要求，停止执行地方小政 策，对我市部分人员类别重新进行梳理，归类到全省统一 的相应类别，调整了相关费率和个人账户，并认真做好政 策宣传解读工作。 2.加强医药服务管理工作。一是规范医药机构协议服务。 根据 x 市医疗保障定点医疗机构（医药机构）医保协议规范 文本，与全市各定点医药机构签订协议，共签订综合类协 议 xx 家，门诊类协议 xxx 家，药店类协议 xx 家，协议签订 率 xxx%。二是全面落实药品集中采购。为推进国家集中采 购药品落地落实，在组织医疗机构进行药品集中采购业务 培训的同时，对 xxxx 年度第一批集中采购药品结余留用进 行核算，要求公立医疗机构上报今年各批次带量采购计划 落实冠状动脉球囊扩张导管、新型冠状病毒核酸检测相关 耗材、超声刀类医用耗材约定采购量。x 月份组织各公立医 疗机构参与 x 省采购联盟带量采购品种和十一省（市、区） 骨科创伤类医用耗材的计划填报工作。三是开展医药机构 定点资格认定。x 月份，根据 x 市局的公告，按照评估工作 方案，对申请定点的医药机构进行资格审查，经 x 市组织专 家书面审核和我市专家现场审核、综合评估、公示后，我 市符合医保定点准入资格医保机构 x 家。四是组织 xxxx 年 国家药品目录贯标工作。xxxx 年国家基本药品目录自 xxxx 年 x 月 x 日起正式实行。原代码数据库自 xxxx 年 x 月 x 日起 停止使用。我局按完成了对全市定点医药机构的业务培训 认真细致地做好政策宣传解读工作。x 月 xx 日起，我市药品 代码全部完成更新，信息系统维护工作顺利进行，确保医 保药品报销“最后一公里”落到实处。 3.优化经办服务，做好做实便民服务工作。积极推动 “四个一”工作法。即“一窗办”、“一链办”、“一站 办”、“一网传”。一是改“多窗口分散受理”为“一窗 通办”，实现“一次办好”。二是联合卫健、公安、人社 等部门实现“一链办理”。通过一次信息录入，只需“一 套材料、一张表单、一个流程”就可办理多个部门事项。 目前通过一链办系统办理新生儿参保登记 xxx 件、医疗保险 在职转退休 xx 件、重大疾病免费救治备案 xxx 件。三是优 化流程实现“一站办”。异地就医备案实现“一次不跑” 与商业保险开展合署办公、零星报销实现“只跑一次”， 十个工作日完成报销流程。慢性病认定申报不出医院门， 部分需提供资料改为网上查询，特殊检查、特药申请变审 批为备案，把低保户、贫困户和优抚对象的医疗救助业务 纳入“一站式结算”，患者在定点医疗机构可以直接办理 四是智慧医保实现“一网传”。联合 x 广电网络和融媒体搭 建智慧医保平台。多种形式开展医保政策宣传，通过录制 “E 保问答”短视频等，不断扩大 xx 医保知名度。进一步推 动简政放权。梳理乡（镇）级办理事项 x 个，村级帮代办理 事项 x 个，认领承接县级医疗保障部门权力清单 xx 项，认 真做好办理流程、办理环节及所需材料的梳理、报送和具 体操作工作。完善 xxxxx 政务平台医保政策知识库动态建设。 组织业务骨干为 xxxxx 热线专员实地培训医保专业知识，及 时将业务咨询电话与 xxxxx 平台对接，方便为办事群众答疑 解惑。目前通过 xxxxx 平台解决反映的工单 x 件，均得到了 咨询人的肯定和感谢。积极推行灵活便民的办理方式。一 是公开办理电话，安排专人及时接听。对异地就医备案、 政策咨询等业务直接办。对需要提供