区医疗保障局 2022 年工作总结和 2023 年工作规划 今年以来，xx 区医疗保障局扎实做好普惠性、基础性、 兜底性民生保障，持续深化医保制度改革，先后获市医疗 保障系统先进单位、市四星级基层党组织、市级巾帼文明 岗、区级文明窗口单位、区“十三五”残疾人工作先进单 位等荣誉，“医路相伴”获评 xx 区“红海行动”优秀机关 党建服务品牌。现将 xxxx 年工作总结、xxxx 年工作思路报 告如下： 一、xxxx 年主要工作 （一）提高政治站位，强化党建引领医保发展 一是全面加强党风廉政建设。以“四张清单两张表” 为载体，开展领导干部上党课、党小组成员领学等活动 xx 余次，扎实推进党史学习教育。同时，结合“医保同行 真 情为民”活动和“x+x+N”基层联片机制，走访基层和医药机 构 xxx 余次，协助解决问题 xx 余条。深入学习《x 省医疗保 障系统党员干部违纪违法典型案例警示录》，实现谈心谈 话全覆盖，有力推进“清廉医保”“清廉窗口”建设。 二是持续提升舆论引导能力。开通“曙说·医保”抖音 号，视频播放量超 xx 万次。高标准承办“xx 医保发布”活 动，在各级媒体刊登新闻稿 xx 篇，点击量超 xx.x 万次，活 动吸引约 xx 万人观看。 （二）积极开拓创新，持续深化医保领域改革攻坚 一是规范有序加强医保协议管理。严把基金“入口 关”和“续签关”，为优化医保领域便民服务，积极对接 靠前服务，x 家 xx 社区卫生服务站开通医保结算。 二是持续深化医保支付方式改革。实施总额预算管理， 建立新进定点医疗机构总额跟踪监测机制，有住院业务的 定点医疗机构全部实施 DRGs 点数法付费，对部分长期住院 费用试行按床日付费改革。 三是协同推进医药服务供给侧改革。常态化、制度化 实施国家组织药品耗材集中带量采购政策，加强对医疗机 构平台采购按时回款情况的监测。 四是推进医保信息标准化建设。积极开展医保编码 “贯标”工作，指导和督促医药机构做好耗材、服务项目 药品等 xx 项国家编码维护。 （三）强化基金监管，坚决筑牢医保基金安全防线 一是从严打击欺诈骗保。保持监管高压态势，根据 《医疗保障基金使用监督管理条例》，严格按照行政执法 流程结案 x 起，并作出全市首例行政处罚。 二是不断创新监管方式。加强行刑衔接，协同市场监 管、卫健、审计、公安等部门依法打击欺诈骗保。针对 “假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为，创新 开展突击夜查。引入信息技术服务机构、会计师事务所等 第三方力量，利用大数据分析提高监管工作效率。构建 “数字化”智能监管体系，掌上执法开通率、掌上执法激 活率、监管事项入住率等事项均达 xxx%。坚持“监管+服 务”，对两小机构开展财务制度专项检查，提高机构规范 使用基金的意识和能力。 三是营造全民共护医保基金氛围。结合基金监管集中 宣传月活动，“线上”微信宣传视频覆盖 xx 万余人次，超 x 万人次参与医保知识在线有奖竞答，“线下”联合 xx 巡回 医疗队持续开展“医保大篷车”进镇乡活动。在全市率先 出台《xx 区欺诈骗取医疗保障基（资）金行为举报奖励实 施办法》，目前已兑现首例举报奖励。 （四）紧扣共同富裕，大力提升医保经办服务效能 一是打通办事堵点，医保经办“一窗受理”。高效应 对养老省级统筹和市中心搬迁业务承接，在办件量翻番的 情况下，增加老年专窗（绿色通道）、潮汐窗口，开展无 午休值班、延时服务，实行“一窗受理”，高效创建“便 民服务示范点”。在台风“烟花”救灾复产期间，快速出 台并落实开通应急记账、放宽审核时限、加强政策宣传、 开通绿色通道、提供上门代办、实行“先用后付”、开展 志愿服务等七项应急举措，确保受灾群众医保待遇不受影 响。 二是强化精准保障，减轻群众就医负担。实行“日查 旬报月清零”机制，确保困难群众 xxx%参保，完成 xxxx 年 度高额医疗费用化解工作。深化“焕然医新”医疗救助服 务项目，初步建立“xxx”医疗救助信息数据库，健全“x+x” 工作机制，项目入选 x 省医保系统新时代基层干部推动共同 富裕主题培训课程，全省区县（市）仅两例，为 xx 市区县 （市）唯一。持续落实专人协助大院大所、在校学生参保 助力“甬上乐业”。 三是消除区域壁垒，推广医保电子凭证。加快融入长 三角医保一体化，我区 xx 家定点医院开通跨省异地就医直 接结算，实现公立医疗机构全覆盖。深入推广医保电子凭 证，印发各类图文并茂的平面宣传资料 xx 多万份，通过 “x+x+N”基层联片工作制，局领导带领党员干部“进企入 户”，逐个指导群众激活，全区医保电子凭证激活率达 xx.xx%。 二、xxxx 年工作思路 xxxx 年，区医保局将继续坚持以人民为中心，坚持推进 医保制度公平统一，坚持医保基金长期可持续，坚持统筹 推进“三医联动”“六医统筹”，着力深化改革，重点抓 好以下几项工作： （一）不断优化医疗保障公共服务体系 一是坚决做实医疗保险全民参保。加强与户籍部门及 其他社保险种数据实时比对，夯实参保基础信息，找准扩 面增长点，稳定保持户籍人口参保率在 xx.x%以上。落实资 助重点救助对象参保缴费政策，扎实做好扶贫信息核对和 排查，确保有参保意愿的人员参保率 xxx%。 二是持续提升医保经办服务水平。以入驻 xx 区行政服 务中心为契机，结合共同富裕示范区建设，进一步统一经 办流程，推动“智慧医保”平台建设，充实力量配备，实 现医保服务更加便捷，群众就医负担有效减轻，推动医保 服务城乡均等化。 三是兜牢民生底线助力共同富裕。成立“医路相伴” 慈善基金，满足救助对象高额医疗费用化解、先期垫付医 疗费等需求。高标准推进“焕然医新”项目，通过“物质 + 服务”双核驱动，充分整合社会资源、丰富救助形式，形 成可借鉴、可复制的医疗救助 xx 样板。 （二）坚持“监管+服务”提升基金质效 一是加强定点医药机构服务管理。全面实施新版医保 定点医药机构管理办法，实行“总量+总额”控制，扩大定 点覆盖面，优化定点管理流程，推动定点管理与医疗质量 协议履行相挂钩。强化医保服务数据支撑，全面推行医保 信息业务编码标准的落地应用，动态维护医保药品、医用 耗材等医保信息业务编码标准。 二是健全严密的医保基金监管机制。聚焦“五个一 批”重点任务，完善日常巡查、专项检查、飞行检查等多 形式相结合的检查制度，提升医保智能监管能力。充分发 挥基金监管工作联席会议制度优势，加强与市场监管、卫 健、公安等部门协作，实现“一案多查”“一案多处”。 三是积极融入长三角医保一体化。持续扩大医疗机构 开通异地就医直接结算范围，不断推进“互联网+医保服 务”，进一步推广医保电子凭证应用，提高医保公共服务 便利性。 （三）持续深化医保重点领域改革攻坚 一是持续深化医保支付方式改革。全面实行多元复合 式医保支付，实施住院费用 DRG 付费改革，持续完善全省 统一的 DRG 分组方案和付费规则。加强定点医疗机构医保 精细化管理，提升医保基金使用绩效，推动医院健康发展。 二是抓好药品耗材集中带量采购落地。指导和督促定 点医药机构优先使用中标产品，确保按时完成国家、省带 量采购约定量。密切关注民营医疗机构和定点零售药店平 台采购情况，引导医药服务市场健康发展。 三是完善医保信用监管体系建设。按照《x 省医疗保障 信用体系建设三年行动计划》，继续完善《xx 区医保基金 信用监管办法》，建立健全医疗保障信用机制，通过分级 分类评价制度，实行守信联合激励和失信联合惩戒。