市医保局 2022 年工作总结及 2023 年工 作思路 xxxx 年，在市委市政府的正确领导下，我们牢固树立政 治建局、法治立局、服务强局理念，围绕疫情防控、制度 完善、扶贫攻坚、支付方式改革、绩效管理、经办服务， 坚持实干为先，争先创优，为“两战赢”提供坚强保障， 圆满完成既定各项工作任务。 一 、xxxx 年工作总结 （一）推行先救治后结算政策，有力保障疫情防控总 体战。疫情就是命令，防控就是责任，全市医保系统闻令 而动，在大战大考中展现医保担当。一是全省率先落实 “两个确保”。第一时间发布《致全市参保人员书》，明 确先救治后结算政策，确保患者不因费用问题影响救治。 及时向 xx 家定点医疗机构预拨救治专项医保基金 xxxx 万元， 确保收治医院不因支付政策影响救治。顺利完成新冠患者 费用结算，医保基金支付 xxx.xx 万。二是创新举措强化医药 保障。全省率先开通电子处方外配平台，实现参保人线上 问诊、购药，累计 x.xx 万人次；实施“长处方”政策，放宽 代购药的限制，及时启动临时医疗救助机制；率先为援鄂 医疗队员出台医保关爱政策。三是全面优化医保经办服务 积极引导医保业务“掌上办”“网上办”，推行“不见面 办”，疫情防控期间“不见面办”达到 xx%以上；实施“延 期办”“方便办”“应急办”，满足群众特殊紧急办事需 求。四是扎实开展暖企便企服务。全省率先出台“五个 一”暖企便企政策。x-x 月份，共办理企业缓缴基本医疗保 险费 xxx 家，缓缴金额 xxxx.xx 万元；共为全市 x.xx 万户企业 减征医疗保险费 x.xx 亿元。五是加强防疫医疗物资保供稳价 和重点管控人员协查。出台防疫药品临时挂网采购政策， 建立医疗机构线下应急采购机制；全面开展“两定机构” 专项督查，有效管控趁机哄抬药品、医用耗材价格等违规 行为，并及时予以曝光；强化定点零售药店购买退烧、止 咳、抗病毒药品人员信息登记日报告制度；充分发挥“小 口罩，大民生”效应，预约免费寄送口罩 xxx 万只。 （二）全民医保更好保障病有所医，待遇保障水平居 全省前列。截止 xxxx 年底，全市参保人数 xxx.x 万人，户籍 人口参保率达 xx.xx%，居全省前列。一是人均筹资标准稳步 提高。xxxx 年，在全省率先统一全市城乡居民医保人均筹资 标准，提高至 xxxx 元/人，系全省第一个实现筹资标准统一 的地市。xxxx 年，经市政府第 xx 次常务会议审议决定，xxxx 年全市城乡居民医保人均筹资标准统一提高至 xxxx 元/人， 其中财政补助 xxx 元、个人缴费 xxx 元。二是大病保险待遇 再提升。xxxx 年，全市大病保险统一筹资标准为 xx 元/人， 共有 x.xx 万人、xx.xx 万人次享受大病保险待遇。三是慢性 病门诊保障更健全。“提高城乡居民慢性病门诊医疗保障 待遇”经市人大票决列入 xxxx 年市政府民生实事项目，城 乡居民慢性病参保患者在参保地基本医疗保险定点医药机 构发生的门诊医疗费用限额提高 xxx 元/人·年。全年全市高 血压、糖尿病患者累计享受待遇 xxx.xx、xxx.xx 万人次。四 是生育保险保障更充分。实行生育保险和职工基本医疗保 险合并实施，基金共济能力大幅提升，生育住院最高限额 标准从 xxxx 元提高到 xxxx 元。xxxx 年，全市共有 x.xx 万人 次享受生育保险待遇。五是基本医保市级统筹稳步推进。 向市政府主要领导作了专题汇报，列入市政府 xxxx 年度重 点决策咨询课题，开展专题调研，形成咨询报告，提出了 市级统筹实施路径、实施时间。 （三）支付方式改革全面推进，精细化管理初显成效。 深化医保支付方式改革是精准保障群众基本医疗、确保基 金可持续运行的关键环节。一是全面实施总额预算管理。 xxxx 年，所有统筹区按照“全区域、全病种、全类型”的要 求，按基金支出增长 x%以下完成总额预算谈判，合理分配 住院及门诊预算额度，实现人员全覆盖、机构全覆盖、就 医类别全覆盖。研究制定《x 市医保基金总额预算管理办 法》，主要指标纳入年度市对县（市、区）考核，有效保 障了总额预算的全面刚性执行。二是全面推进 DRGs 付费方 式改革。在总结评估 x 家市级医院 DRGs 试点经验基础上， xxxx 年全市全面实施住院 DRGs 点数法付费改革。市局制定 工作方案，市县联动统筹推进改革，开展三项行动，构建 两大机制。在全市开展 DRGs 培训 xxx 场次，覆盖 x.x 万余人。 不定期开展督查稽核，每月定期召开支付方式改革视频会 商会，开展专题讲座，交流工作，解决问题，推广典型。 委 托第三方 进行满意度调查，满意率达 xx%。组织全市 DRGs 病案交叉检查，抽查 x.x 万份病案，对 xxx 例违规病例 进行处罚。三是推进门诊按人头付费改革。作为全省试点 积极推行按人头定额标准与家庭医生签约服务相结合的支 付方式改革，对人头进行划分包干、合理确定定额标准、 优化结算管理办法。四是探索医保精细化管理。从实际需 求和解决问题入手，对医保精细化管理作了积极探索，开 展了医保支付方式改革诊疗行为规范评估。 （四）医保扶贫攻坚着力精准服务，兜底保障不断增 强。没有兜底保障，就没有全面小康，医疗救助的工作水 平和质量事关决战决胜脱贫攻坚大局。我们将医疗救助作 为重中之重，经过努力，困难群众就医负担明显减轻，保 障水平明显提高。一是医疗救助制度实现全市统一。立足 现行制度，加强顶层设计，出台《关于进一步加强医疗救 助工作的实施意见》，统一全市医疗救助政策，实现救助 范围、门诊救助标准、住院救助标准、资助参保政策、起 付线、封顶线全市统一，实现“三个 xxx%”。二是开展医保 扶贫专项核查。通过“五问五查”方式深入到乡镇、村 （居）委会、贫困户和医疗机构了解真实情况。市政府分 管领导亲自参加，市委市政府主要领导作出批示。三是医 保扶贫攻坚着力精准服务。以自付比例高、转外就医多等 突出问题为切入点，及时研究，联合民政、卫健等六部门 出台《关于高质量做好精准服务提高医疗救助水平的通 知》。市政府专题部署医疗救助“百日攻坚”行动，致力 构建“x+x+X”诊疗模式、健全完善全程优质医疗服务、强化 诊疗行为监管、增强托底保障。 （五）价格招采平稳有序，持续放大改革效应。保质 保量用上集采中选药品，最大程度挤压虚高药价，切实减 轻群众用药负担。一是 xxx 种药品价格更低。顺利完成国家 集采结果落地工作，x 批次 xxx 种药品带量采购结果按期落 地执行，平均降幅超过 xx%，最高降幅达 xx%，全年累计为 全市参保群众减轻用药负担 x.x 亿元。二是 xx 个国家医保谈 判药品 xxx%落实。切实缓解参保人治疗重大疾病的用药负 担。三是完成新一轮医疗服务价格结构性调整。在充分听 取不同等级公立医院、医务工作者、“两代表一委员”和 相关职能部门意见和建议基础上，遵循“控总量、腾空间 调结构”原则，经过综合评估、科学测算、合理比价、风 险评估，经市政府第 xx 次常务会议审议通过，印发《x 市公 立医院医疗服务价格结构性调整方案》，调整后药占比、 耗材占比、医疗服务收入占比等指标可得到优化。 （六）基金监管有力有效，牢牢守住参保群众“救命 钱”。医保基金是群众的治病钱、救命钱，确保基金安全 是医保工作的首要职责。一是加强医保基金收支平衡。建 立基金运行分析机制，每月从多角度对职工医保、城乡医 保基金运行进行分析，把握基金运行规律，揭示基金运行 深层次的矛盾和问题。建立基金运行风险预警机制，对支 出增速过快的统筹区和医药机构开展约谈。二是全力营造 维护基金安全氛围。高质量开展“打击欺诈骗保维护基金 安全”集中宣传月活动，举办“全民医保有奖竞答”、微 信朋友圈接力、云培训、医保大篷车等活动，全面营造 “不能骗、不敢骗、不想骗”的良好社会氛围。扎实开展 “医保宣讲进文化礼堂”专项行动，市县联动，共开展 xxx 场宣讲活动，服务超 x.x 万多人次。曝光 xx 起典型案例和 xxx 家违规定点医药机构。三是严厉打击欺诈骗保。实施医 疗保障基金监管三年行动计划，配合做好国家飞行检查、 省级飞行检查，开展专项检查、交叉检查，规范日常稽查 巡查和第三方审查，对欺诈骗保行为出重拳、严打击，实 现定点医药机构检查全覆盖。四是创新基金监管手段。健 全基于大数据病种分组系统，利用大数据与阳光智能审核 系统、进销存系统、视频监控系统、人脸识别系统等协调 配合的大数据反欺诈风险控制体系，智能审核系统全年共 审核单据 xxxx.xx 万条元。 （七）“最多跑一次”持续深化，经办服务质量有效 提升。深化医疗保障领域“最多跑一次”改革迭代升级， 提供优质的医保服务是提升群众获得感、幸福感的重要来 源。一是全力推进医保经办标准化体系建设。把“服务也 是一种待遇”的理念融入到改革全过程，深入开展医保经 办“标准化建设年”活动，全面对接全省政务 x.x 系统，形 成统一的医疗保障标准化体系。二是全力提升网办率。大 力推进“x+N”一件事，全省率先实现跨统筹区基本医保、 大病保险、生育保险、医疗救助、免缴对象补充医保、退 役军人优抚补助六位一体的“一站式”结算。全面落实 “无证明”，切实推进医保事项网上、掌上“可办”向 “好办”“易办”转变。三是 xx 项“一件事”实现一次性 联办。开展出生、个体就业、社保转移、军人退役、公务 员交流、事业人员、大救助、防疫助企、员工招聘、工伤 退休、身后等 xx 项“一件事”办理，实现医保服务全生命 周期一次性联办服务。四是医保电子凭证全面启动应用。 从 xxxx 年 xx 月正式启用医保电子凭证。五是大力推进异地 就医直接结算。接入国家异地就医结算系统新增 xx 家，总 数达 xxx 家。实现与 xx 个省区市的定点医疗机构住院直接 刷卡结算，长三角地区门诊刷卡直接结算。 （八）加强党建引领，推进治理能力提升。深化党建 引领，切实将医保工作融入党委政府工作大局。一是在学 思践悟中提高政治站位。深入学习习近平总书记视察 x 时的 重要讲话精神、党的__精神和《中共中央 国务院关于深化 医疗保障制度改革的意见》，持续巩固“不忘初心、牢记 使命”主题教育成果，启动编制《x 市医疗保障事业发展 “十四五”规划》，树牢“四个意识”，坚定“四个自 信”，做到“两个维护”。二是自觉接受人大依法监督和 政协民主监督。高质量回应公共卫生服务专题询问会涉及 医保问题，认真落实市人大票决的民生实事项目和“代表 活动月”反映的意见建议，按时高质完成 xx 件人大建议、 xx 件政协提案办理，获评市五届人大五次会议建议先进承 办单位。三是加强党建和中心工作深度