区医疗保障分局 202X 年度工作总结及 202X 年工作思路 xxxx 年，我局紧紧围绕“在建设‘重要窗口’中勇当排 头兵争做优等生”目标定位，以“最多跑一次”改革为引 领，聚力聚焦群众办事“关键小事”，持续加快建设覆盖 全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的高水平 医疗保障体系，不断推动全区医疗保障事业再上新台阶。 一、聚焦“更惠民”，医疗保障水平稳步提升 1.高质量落实疫情防控工作。在疫情面前第一时间反应 ， 在全力支持结对社区的同时，切实做好业务保障。面向患 者及时调整政策，坚决防止患者因费用而影响救治。将治 疗所需的新增药品和医疗服务项目全部临时纳入医保基金 支付范围，将救助对象发生的医疗费用纳入“一站式”医 疗救助，对异地就医的我区患者取消转外就医自理比例。 同时支持医疗机构合理增加单次处方用药量，保障参保患 者长期用药需求。面向医院强化资金保障，坚决防止医院 因资金而影响运转。指导定点医疗机构做好所需药品、医 用耗材的线下应急采购工作。明确患者医疗费用实行单列 结算，不纳入医保总额预算，拨付医保周转金 x.xx 亿元。面 向群众优化经办服务，坚决防止因办理医保而不必要人员 集聚。延长医疗费用发票报销有效期限，引导办事群众通 过“网上办”“掌上办”等方式不见面方式办理各类医保 业务，批量结算停机切换期间 x.x 万参保人员的 xx.x 万笔医 疗费用，发放报销金额 xxx.x 万元。面向药店强化监督管理， 坚决防止药店成为重点人员管控的漏洞。做好疫情防控期 间定点零售药店退烧止咳药品出售、健康码申领等监管工 作，并发动药店捐赠医用酒精、防护手套、红外线测温仪 等紧缺物资。面向企业落实减负政策，坚决防止医保费用 成为“压垮企业的最后一根稻草”。对全区除机关事业单 位外的其它所有参保单位（含个体工商户）减半征收 x-x 月 医疗保险、生育保险单位缴费部分，累计减征 xxxxx 家企业 医保费用 x.xx 亿元。 2.高质量落实 xx 医保一体化工作。一方面，实现 xx 三 省一市异地门诊直接结算互联互通，我区职工医保参保对 象可在苏浙皖沪 xx 个城市 xxxx 家医保定点医疗机构享受门 诊就医直接刷卡就医、费用实时报销，切实破除参保群众 看病垫付、报销跑腿难题。xxxx 年 x-xx 月，我区 xx 跨省异 地门诊累计结算 xxxxx 人次，报销医疗费用 xxx.xx 万元。另 一方面，在全市率先实现公立医疗机构跨省异地就医直接 结算全覆盖，xx 地区的异地安置退休人员、异地长期居住 人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员等四类人员在我 区所有公立医疗机构和 x 家大型定点民营医院门诊就医可直 接刷卡就医。xxxx 年 x-xx 月，我区医保定点医疗机构异地就 医跨省门诊累计结算 xxxx 人次，报销医疗费用 xx 万元。 3.高质量落实医保扶贫工作。实现医疗救助政策落实和 符合条件困难群众资助参保两个百分百，实现基本医疗保 险、大病保险、医疗救助、重点优抚对象住院医疗费用补 助省域内“x+N”一站式报销结算。 二、聚焦“更高效”，医保领域改革有效深化 1.医保支付方式改革有序推进。强化医保基金总额预算 管理，按照“结余留存，超额分担”结算机制，对公立医 疗机构和医保基金支出较大的定点民营医疗机构同步实施 费用总额预算和指标控制，有效减少基金不合理支出。以 医共体作为总额控费核算单位，将医共体基层成员单位的 基金支出份额与医共体总分配额捆绑结结算，有效促进医 疗资源下沉，提高基层就诊率。住院医疗服务按 DRGs 点数 法付费相关工作有序推进。 2.药品耗材采购监管常态化开展。组织公立医疗机构开 展四批次国家集中药品采购，药品价格平均降幅达 xx%。分 析形成《xxxx 年度 xx 区公立医疗机构医用耗材采购情况报 告》和《xxxx 上半年度 xx 区公立医疗机构医用耗材采购情 况报告》。进一步强化公立医疗机构药品和医用耗材招采 监管，实现公立医疗机构线上（药品）采购率 xxx%，现场 监督检查率 xxx%。 3.医疗服务比价关系逐步理顺。出台《xx 区区级公立医 院医疗服务价格调整考核办法》和《xx 区公立医院医疗服 务价格手册》，推进区级公立医院医疗服务价格调好结构 腾好空间。同时，分类指导定点民营医院开展医疗服务价 格调整，推动定点民营医院医保药品执行公立医院相同支 付标准，医疗服务医保支付政策参照相同级别的公立医院 执行，逐步理顺医疗服务比价关系。 三、聚焦“更便捷”，医保经办质量切实提高 1.率先探索建设医保服务全区通办点。针对医保经办事 项下沉中的专业性瓶颈和服务对象的特殊性，在 x 家区级医 院和 x 家中心卫生院建成了医保服务全区通办点，将所有医 保经办业务全口径下放，真正打通群众办事“最后一公 里”。目前全区 xx 个通办点日均办结各类 xxx 余件，分担 同期区便民中心医保窗口业务近 xx%的办件量，群众排队时 间明显缩短。医保经办“xx 分钟服务圈”工作被纳入全区 新增改革创新项目，全面构建起“统一办、就近办、网上 办、一窗办”的服务网络。 2.持续推动参保率大提升。在全区开展全民参保率大提 升行动，组织乡镇街道医保经办人员进行参保登记业务培 训，制作城乡居民医保参保工作《xx 日报》专版，发放医 保参保宣传资料 xxxxx 余份。截至 xx 月 xx 日，我区基本医 疗保险户籍人口参保率达到 xx.xx%，居 xx 市第一。 3.医保电子凭证全面推广应用。积极做好国家医保电子 就医凭证的推广工作，完成全部医保定点医药机构的应用 改造，参保群众在区内所有医保定点医药机构享受就医购 药全流程结算，无需再携带实体卡。 四、聚焦“更安全”，国家试点工作取得实效 1.国家医保基金监管信用体系建设试点成效显著。抓住 承担国家医保基金监管信用体系建设试点的契机，建成集 智慧医保、信用监管、云药店于一体的智慧医保监控中心 云信用展示平台，实现源头数据实时归集、评分数据实时 生成、修复数据实时上传，并在全市率先建成全覆盖的自 律组织，率先推出“信用 e 贷”，率先探索群防群治和联合 奖惩机制。承办全省定点零售药店信用监管建设现场推进 会并作经验交流，试点经验在省政务专报刊登并得到了成 岳冲副省长等领导批示和央视等各级媒体的报道。 2.持续保持打击欺诈骗保高压态势。深入实施基金监管 三年行动计划，加大案件查处力度，通过“双随机一公 开”“互联网+监管”、第三方审计等手段，监督检查定点 医药机构 xxx 家，现场检查定点医药机构 xxx 家，协议处理 违规医药机构 xx 家，行政处罚 x 家，处罚没款 xx.xx 万元， 累计追回医保基金 xxx.xx 余万元，实现监督检查率 xxx%、 实地检查率 xx.xx%。 3.打击欺诈骗保社会氛围持续向好。x 月，依托“xx 医 保”微信公众号进行为期 x 个月的“打击欺诈骗保 维护基 金安全”不见面集中宣传，拍摄主题微视频，开展打击欺 诈骗保倡议书接力活动。同时，组织定点零售药店负责人 开展以医保法律法规、红黑名单奖惩机制考评办法等为内 容的云培训，共筑打击欺诈骗保的良好态势。 五、聚焦“更务实”，政治生态环境清正廉洁 1.教育深入常态有成效。以“医保沙龙”为载体，通过 支部书记上党课、部门专家教知识、业务骨干讲经验、青 年干部谈体会等多种形式开展教育培训，不断巩固“不忘 初心、牢记使命”主题教育成果，推动干部职工强化使命 担当，转变工作理念，提升服务能力。 2.干部务实高效有担当。以“党员先锋岗”“青年文明 号”“巾帼示范岗”“最美服务窗口”创建活动为载体， 发挥党团员先锋模范带头作用，实现所有业务“前台一窗 受理、后台分类办理、综合窗口出件”，推动医保经办效 率更高、服务更优、群众更满意。 3.团队清正廉洁有正气。以“清廉医保”建设为抓手， 严格落实全面从严治党主体责任和“一岗双责”，积极配 合开展区委巡察工作，切实打好医保精算平衡“持久战” 医保经办服务标准“建设战”、药械招采风险“防控战” 和医保信息数据安全“保卫战”四场战役，持续巩固风清 气正政治生态环境。 xxxx 年，我局将继续坚持以人民为中心的发展思想，紧 紧围绕区委区政府中心工作，聚焦医保治理体系和治理能 力现代化，积极推进公平医保、精准医保、赋能医保、数 字医保、绩效医保、清廉医保等“六个医保”建设，奋力 书写“重要窗口”的医保答卷。 一、推进公平医保建设，着力提升医保统筹层次。一 是全面落实基本医保市级统筹。按照制度政策统一、基金 统收统支、管理服务一体的标准，落实基本政策统一、待 遇标准统一、基金管理统一、定点管理统一、经办流程统 一、信息系统统一“六统一”的基本医疗保险和生育保险 市级统筹制度。二是深入实施全市统一医疗保险制度。认 真实施全市统一的医疗保障制度，严格执行全省统一的药 品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录。三是完成全 区医保事业“十四五”规划编制工作。按照上级部门和区 政府要求，完成 xx 区医保事业“十四五”规划编制，确定 “十四五”期间全区医保事业发展蓝图。 二、推进精准医保建设，着力提升群众的获得感。一 是完善大病保险制度。按照上级要求，稳步提升大病保险 筹资和待遇水平，进一步减轻大病患者医疗费用负担。二 是深化医疗救助工作。严格落实医疗保障扶贫政策措施， 完善医疗救助工作机制，确保医疗救助两个 xxx%落实到位。 三是健全多层次医疗保障体系。积极实施政府引导支持、 群众自愿参保、xx 公司承担保险责任、社会医疗保险相衔 接的面向全体基本医疗保险参保人员的补充型医疗保险， 建立健全我区多层次医疗保障体系。 三、推进赋能医保建设，着力提升医药服务供给侧改 革力度。一是深化医保支付方式改革。强化医保基金总额 预算管理，完善医共体医保支付体系，全面实施 DRGs 点数 法为主的医保支付方式改革。二是深化医疗服务价格改革 不断理顺医疗服务比价关系，有序推进基层医疗服务价格 改革，按要求落实“互联网+”医疗服务项目价格及相关政策。 三是深化药品耗材集中采购改革。指导、协调、监督公立 医疗机构做好药品、耗材集中带量采购工作。加强对公立 医院药品货款支付监测、指导、监督，确保医院按要求支 付药款。 四、推进数字医保建设，着力提升医保服务转型升级 进程。一是深化医保领域“最多跑一次”改革。优化经办 流程，延伸服务网点，大力推行“网上办”“掌上办”， 确保网上办事率 xx %以上。实现全国门诊费用跨省直接结 算，“基本医疗保险参保信息变更”等 x 个政务服务事项跨 省通办。二是深化医保经办 xx 分钟服务圈建设。继续深化 四级联办机制，实现所有医保经办事项均可在区医