县医疗保障局 202X 年工作总结和 202X 年医保扶贫工作计划 xxxx 年以来，xx 县医疗保障局紧紧围绕“强人才、保 民生、促和谐”工作主线，狠抓工作落实，着力提高医疗 保障水平，加快推进覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保 障适度、可持续的高水平医疗保障体系建设。 一、xxxx 工作落实情况 （一）聚焦战略目标，提供医保体系建设新保障。 夯实医疗保障体系，提升保民待遇。深化全民参保， 截至 xx 月底我县户籍参保率达 xx.xx%，基本实现医保全覆 盖；县级医院门诊报销比例由 xx%提高到 xx%，高血压、糖 尿病门诊报销比例提高至 xx%；落实退休人员职工医保补缴 年限折算，最高可减免 xxxx 元；健全慢性病门诊制度，所 有乡镇卫生院实现慢性病药品第三方配送。 （二）聚焦创新驱动，注入医保重点改革新动能。 深化重点领域改革推动支付方式改革，完成 xxxx 年医 共体总额预算方案；抓好医疗服务价格调整，建立考核机 制，公立医院医疗费用总额增长不超过 xx%，在全市统一上 调 xxx 项价格基础上，设定了 xx 个价格下调项目；实施第 一批、第二批、第三批国家组织药品集中采购，涉 xxx 个品 种平均降幅 xx%。按时签到购销协议，合同签订率 xxx%。 （三）聚焦履职尽责，迈向医保便捷服务新征程。 优化医保经办体验，提供便民服务。落实“医保去窗 “行动，打造医保服务“xxx 平台”，建强医保服务中心， 上线微信“飞邮代办”平台，，建成乡镇社区、银行网点 医院的服务网络，推动医保业务下沉，全面实现长三角全 域异地就医直接结算和 x 类特殊病种省内异地门诊就医直接 结算，实现省内医保关系转移接续在线办理；联合有关部 门针对新生儿、退休人员、退役军人、新居民、机关事业 人员等群体推行“一件事”改革，方便群众在线办理各项 业务。 （四）聚焦真抓实干，实现医保基金监管新跨越。 深化“线上+线下”监管模式，利用大数据分析精准查 找违规行为。严肃医保基金查处惩处，推动 xx 县首例医保 诈骗案入刑，切实维护医保基金安全。创新推出“天眼” 工程，对全县医保定点医药机构进行全天候监控，同时建 立违规指数分析系统，每月进行智慧排查，去年以来共获 取涉嫌违规线索 xx 条，对 xx 家作出限期整改处理，追回医 保基金 xxx 万元；二是持续加强骗保查处力度。成立巡查组， 开展专项检查、自纠自查及日常巡查，针对超医保基金支 付、人证卡不一致等违规现象严肃整治。 （五）聚焦精准扶贫，打赢精准扶贫“攻坚战”。一 是互联“码上救”平台，助力医疗救助轻松办。通过建立 横向联通部门、纵向联通乡镇的互联互通框架，将进入大 病救助支付阶段人员信息与“码上救”平台互联，由平台 自动生成符合条件的救助申请，推送到各相关部门同步办 理，实现新增困难群体 “一平台”救助。二是“两个比 对”确保资助参保百分百。针对困难群众不同数据来源之 间的差异，严格落实“两个比对”，即省平台数据和县民 政部门数据进行比对，差异部分由民政部门确认，困难群 众名单和参保系统人员名单比对，避免出现漏保情况，截 至目前，我县困难群众实现 xxx%参保。三是“双态管理” 落实医疗救助百分百，针对部分救助对象政策知晓度低、 居家偏远等情况，建立常态和动态管理机制，即在常规申 报审核的基础上，定期组织入村入户进行情况排摸、一一 核准，确保救助对象实现医疗救助 xxx%。 （三）聚焦疫情防控，高筑防疫防控“防火墙”。一 是快速反应落实政策。第一时间为定点收治医院预拨 xxx 万， 确保新冠费用患者收治结算；落实确诊和疑似病人报销政 策；督导定点单位落实“八个一律”防控要求，开展全覆 盖的实地巡查，发现并督促整改防控工作不到位情况；迅 速落实“三强两促”部署，累计减免医保费用 xxxx 万元。 二是主动担当精准施力。组织密切接触者和企业复工复产 核酸检测工作；搭建线上口罩预约平台，通过线上摇号、 线下取货方式，累计发放口罩 xx 万个。三是重点关注特困 群体。针对交通管控而出行不便的血透患者，落实医院救 治。 二、xxxx 年工作思路 （一）站在新起点，全面加强医保队伍建设。一是加 强“法治医保”建设。创新医保政策法律宣传途径，拓宽 医保基金普法宣传路径，加大医保政策的宣传力度。并充 实医保执法队伍力量，落实开展医保执法队伍培训教育， 建立健全执法责任考核机制，全面实行“双随机一公开” 打造一支敢作敢为、善作善为的医保稽核队伍。二是加强 “清廉医保”建设。巩固全面从严治党和党风廉政建设成 果，积极构建“决策、执行、监督”三分开的医保管理机 制，形成“分段把关、分人负责、相互制衡”的医保制度 体系，加强内控体系建设，提升工作效能，培育打造一支 清正廉洁医保干部队伍。三是加强“暖心医保”建设。深 化落实“最多跑一次”改革，以“领跑者”和“零跑腿” 为目标，以打造医保特色品牌为重点，优化经办流程，实 施医保经办标准化；进一步转变服务理念，从队伍建设上 找窗口服务的动力，从制度建设上找优质服务的方法，通 过不断优化服务流程，努力为参保人员提供更加优质高效 的医保经办服务，打造“优质高效、用心用情”的暖心医 保队伍。 （二）总结新经验，全力提高医疗保障水平。坚持 “全覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针，加快完善 覆盖城乡、人人享有的医疗保障体系。一是强化制度保障 进一步完善基本医疗保险制度，深入分析研判 xxxx 年职工 医疗保险的收支情况，研究制定 xxxx 年职工的筹资标准及 缴费比例，结合省、市的政策做相应的调整，确保新政策 及时有效落地，并按时做好 xxxx 年城乡医疗保险政策的研 究制定。二是提高救助水平。按照温州市统一出台医疗救 助办法，切实保障群众的医疗救助权益，缓解居民因病致 贫、因病返贫问题，采用“当年累计、分段计算、累加支 付、限额封顶”的方法，按规定标准予以救助。三是织密 编牢医疗救助兜底网。围绕实现两个“xxx%”的工作目标， 切实做好我县贫困人群对象的参保资助工作，按照“认定 一户、参保一户”的要求，资助参保覆盖率、医疗救助政 策落实率均达到 xxx%。四是继续推进医疗救助“一站式” 服务工作。认真梳理医疗救助经办流程，凝聚各部门力量 确保医疗保险结算系统与医疗救助人员无缝对接，全面落 实医疗救助“一站式”服务。 （三）落实新任务，继续推进医保支付方式改革。充 分发挥医保对医改的牵引作用。一是认真总结分析 xxxx 年 对县域医共体实施的医保总额付费控费改革成果，为新一 年度提供科学、合理的年度总额指标预算分析应用，联合 财政、卫健等部门研究具体医保绩效评价方法，科学合理 管控医保基金。二是做好药品、医用耗材网上采购监督指 导工作。按规定继续做好县域医共体完成联盟地区（x）药 品、医用耗材集中采购中选产品约定采购量的监管指导， 加大对县域医共体实施的药品、医用耗材线上采购的监管 并积极推进医保基金支付方式以医疗服务与药品分开支付 三是深入推进县域医共体医保支付方式改革。我局将从严 落实省市要求，全面实施住院医疗服务按 DRGs 点数法付费， 继续做好疾病诊断分组 DRGs 项目建设任务，推动 xxxx 年度 的基本医疗保险年度预算总额和住院 DRGs 付费总额的测算 工作按时完成，积极探索按床日付费改革取得新成效。 （四）聚焦新要求，加强医保基金运行管控。一是完 善我县医保行业自律组织制度建设，指导协会建立内部管 理制度，为省、市推进医保行业建设构建一套完整的医保 行业自律制度体系，切实维护基金安全、提高基金使用效 率。二是进一步加强行业信用体系建设进行延伸，积极探 索将我县的执业药师和参保人员统一纳入信用体系，制定 方案、深入调研、收集有关素材、制定有关配套政策，在 行业内打造一张具有泰顺特色的医保基金监管的新模式。 三是全面建立医保基金常态化监管机制。深入开展打击欺 诈骗保活动，加大部门联合执法，共同打击欺诈骗保等不 法行为，将打击欺诈骗保作为首要任务。对造成严重损失 产生恶劣影响的案件，坚决公开曝光，形成强有力的震慑。