区医保分局 2022 年上半年医保扶贫工 作总结和下半年工作思路 xxxx 年以来，医保 xx 分局紧密围绕全市医疗保障工作 “xxxx”布局，始终坚持以人民为中心的发展思想，聚焦便 民惠民利民，持续优化经办服务，切实抓好基金监管，扎 实推进医保改革，着力增强人民群众获得感幸福感，不断 推进 xx 区医疗保障事业高质量发展。 一、xxxx 年上半年工作开展情况 （一）精准落实政策，做好“医保惠民”文章。一是 平稳实施“医保新政”。分层次做好对接，采取集中座谈 和走访相结合方式，分局领导带队走访重点企业 xx 家，点 对点将政策宣传解释到位，各镇（街道）落实属地责任分 片包干。加强部门沟通，召开区级部门协调会，制定风险 防范预案，做好信访维稳及舆情监控工作。多方位做好宣 传，配合市局召开新闻发布会、媒体访谈，运用新媒体专 题宣传新政，通过镇（街道）、经办窗口、“医保之音” 宣讲、每周 x 次的大篷车流动政务服务开展政策宣传，累计 发放宣传资料 xxxxx 余份。落实过渡期政策，做好排摸宣传， 落实缴费年限一次性补足过渡期政策。组织全区专题政策 培训，使经办人员全面掌握新政策。二是持续推进“全民 医保”。巩固全民参保登记成果，充分发挥基层经办机构 和网格力量开展医保参保政策多渠道、多形式、全方位宣 传，提高全民医保政策的知晓率。加强参保数据动态管理 分析和应用，通过数据采集、信息比对等措施，深入实施 精准扩面，全力提升基本医疗保障制度的覆盖面。截至 x 月 xx 日，辖区内户籍人员基本医保参保率 xx.xx%。三是全面 开展“医疗救助”。严格执行全市统一医疗救助政策，加 强与民政、残联、卫健等部门工作对接，建立救助对象月 度核对、精准识别和主动触发机制，确保医疗救助政策落 实率和符合条件困难群众资助参保率两个 xxx%，全面实现 应保尽保。落实医保扶贫政策，结算医疗救助 xxxxx 人次， 拨付金额 xxx.xx 万元，精神病障碍患者救助 xxxx 人次，拨付 金额 xx.xx 万元。开展 xxxx 年至 xxxx 年一季度医保扶贫和医 疗救助相关政策落实情况自查自纠工作。四是精细落实 “助企政策”。疫情期间强化政策供给，推进企业缓缴、 阶段性减征等医保政策落实落地，增强企业发展后劲。x-x 月份（所属期）共为 x.x 万家企业减征医保费 xxxxx 万元， 为 xxx 家企业缓缴医保费 xxxx.xx 万元。同时落实疫情期间调 整部分医保业务办理时限和补缴措施，截至 x 月 xx 日，已 有 xxx 家参保单位，xxx 人享受到该政策该项政策红利。 （二）优化经办服务，做好“医保便民”文章。一是 持续深化“最多跑一次”改革。着力搭建高效便捷的医保 经办管理服务体制，截至 x 月 xx 日，窗口经办业务 x.x 万笔， 拨付医保基金 xxxx.xx 万元，完成“x 人”代办服务交接工作， 报销 xxx 人次，结算金额 xx.xx 万元。根据 xx 区镇（街道） 政务中心建设实施要求，深入推进“最多跑一次”改革向 基层延伸，同步做好基层医保经办机构的培训指导工作， 进一步完善“就近能办”保障机制。二是配合做好政务服 务平台 x.x 建设。根据全省“互联网+政务服务”平台 x.x 建 设工作要求，按照应统一尽统一、应精简尽精简、应共享 尽共享的原则，配合市医保中心和区政务数据局做好医保 经办事项的梳理、拆解和确认工作，开展政务服务 x.x 医保 经办事项的反复收件测试，针对测试过程中出现的问题及 时向上反馈和完善，确保工作落实到位。三是开展医药机 构定点管理。按照《xx 市医药机构医疗保障定点管理经办 规程（试行）》、《xx 市本级医药机构医疗保障定点管理 现场评估指标》，结合 xx 区工作实际细化申请受理、培训 考核、现场评估、协议签订等过程性事项，组建 xx 区定点 医药机构评估专家库，及时将辖区内符合条件的医药机构 纳入基本医疗保险定点单位协议管理，目前已有 xx 家医药 机构提交申请。同时做好原有两定机构的费用审核结算工 作，拨付本地费用医保基金 x.xx 亿元。四是做好疫情期间医 保经办业务。为有效落实疫情防控各项措施，减少疫情期 间人员聚集，分局全面梳理医保业务办理事项，第一时间 编制发布《关于春节过后医保服务窗口各类事项办理流程 的建议书》，及时推行零星报销“邮寄办理”、备案事项 “电话办理”、见面事项“预约办理”、查询事项“自助 办理”，共完 xxxx 余件“不见面办”，努力把服务精准高 效地落到疫情防控的关键处、送到群众企业的急需处。 （三）创新监管举措，做好“基金护民”文章。一是 深入开展专项治理。指导成立 xx 市医保定点药店行业协会 xx 办事处，配合审计部门开展医保全面审计工作，建立完 善执法人员信息库，推进与卫健、市场监管和审计等部门 的联合检查。开展辖区定点公立及民营医院自查自纠和督 导工作，追回违规基金 xxx 余万元。x 月启动 xx 区医保反欺 诈“百日稽查”行动，已实地巡查医药机构 xx 家，整改 xx 家。同时针对巡查发现的部分口腔诊所存在的共性问题， 召开专项警示教育培训会进一步压实整改责任。二是深化 医保反欺诈宣传。围绕“打击欺诈骗保维护基金安全”主 题，创作小品、快板、三句半等文艺作品寓教于乐、寓乐 于学。依托“xx 发布”、“禾点点”等新媒体，采用微视 频、漫画宣传等形式讲明讲透政策规定。持续一周在“禾 点点”推送“医保反欺诈知识有奖竞答”，设置奖项 xxx 名， 吸引 xxxx 余人在线答题，点击量近 x 万人次。通过 LED、显 示屏循环展示医保反欺诈宣传主题，构建医保服务大厅、 基层窗口、医院、银行网点“多点位宣传”格局，进一步 营造全社会维护基金安全的浓厚氛围。三是全面加强内控 管理。建立并落实大额支付和疑难案例会审制度，强化医 保基金支付审核。对全区现有的医保经办操作电脑统一安 装“内控管理软件”，经办中心及 xx 个镇、街道医保经办 机构内控平台建设全覆盖。四是全力筑牢疫情防线。采取 实地抽查与网上巡查相结合方式，精准督导药店做好疫情 防控工作，其中实地督查药店 xx 家次，线上巡查药店全覆 盖，电话督促整改 xx 家，通报批评整顿 x 家。依托“日登 记、日报告”信息报送制度，统计全区医保定点药店 x 月 xx 日至 x 月 x 日药品实名销售 x.xx 万人次，筛查出 x 籍人员 xxx 人次，发热人员 xxx 人次，其他重点区域人群 xxx 人次，做 到早发现、早介入，为全区疫情防控工作的分析研判提供 有效的数据参考。 （四）加强指导协调，做好“医改利民”文章。一是 稳 步推进医保 支付 方式改革。组织落实 xxx 余人次参加 DRGs 点数法付费改革网络业务培训。辖区内 xx 家有住院的 定点医疗机构纳入 DRGs 点数法付费改革，xx 家医疗机构完 成了病案管理系统接口改造，x 家选择手工填报的医疗机构 完成 xxxx 年 x-x 月病案数据手工上传测试。同时指导各医疗 机构提交 xxxx 年 x 月 x 日至 xxxx 年 x 月 xx 日的历史住院患 者病案数据。二是严格落实药品耗材集中采购改革。做好 国家药品集中采购和使用试点扩围第一批、第二批的实施 工作，公立医疗机构按照购销协议完成约定采购量和结算 采购款，上半年已完成第一批采购总量的 xx%，第二批从 x 月中旬签订购销协议到 x 月底已完成采购总量的 xx%。开展 向医疗机构预付 xxxx 年约定采购金额工作，按照医疗机构 申请、医保局审核的工作流程，共确认预付金 xx.xx 万元。 根据省市文件要求，汇总报送《民营医疗机机构和零售药 店信息表》，xxx 家机构和药店有平台采购的意愿。三是深 化医疗服务价格管理改革。按照“总量控制、结构调整、 有升有降、逐步到位”的原则，结合基层医疗机构现状， 加强走访调研，主动对接区卫健局专题协商，目前尚未收 到卫健部门提交的关于基层医疗机构医疗服务价格调整的 方案。四是积极做好医保药品用药保障。落实医保药品目 录动态管理和罕见病用药保障机制。严格执行全省统一的 医保药品支付标准，做好新版药品目录实时调整、谈判药 品政策执行等工作。 （五）坚持民生导向，做好“服务为民”文章。一是 持续擦亮“医保之音”服务品牌。以政策法规实训、岗位 技能竞赛为抓手，完善参保登记、待遇支付、基金监管三 支志愿服务队，结合自创小品、快板和三句半等文艺作品 采用基层群众喜闻乐见的形式，组织 x 场“进两定机构、进 镇街村社、进机关学校”宣讲服务活动，全面提升医保政 策知晓率，以品牌效应塑造医疗保障队伍新形象。二是加 快推进“远程审方”服务扩面。在 xxxx 年老百姓连锁药店 试行执业药师“远程审方信息化管理”基础上，进一步在 其他定点连锁药店扩面推广。截至目前，全区“远程审 方”服务点增至 xxx 家，完成定点连锁药店全覆盖目标任务 的 xx%，每月惠及参保群众近 x 万人次。既缓解了医药企业 执业药师短缺压力，方便了老百姓购药，也改变了监管上 人工辨识和人工选择的弊端，降低岗位风险，提高了医保 基金监管效率。三是认真做好“群众信访”答复落实。坚 持把提案、议案和信访答复工作作为了解民情、集中民智 维护民利、凝聚民心的一项重要工作来抓，畅通信访渠道 规范处置流程，积极回应民生关切。今年以来共收到政协 委员主办提案 x 件、会办提案 x 件，人大代表会办建议 x 件， 主动对接联办单位，充分听取建议人和提案人意见建议， 按照时间节点抓好落实。受理群众信访 xx 件，均按规定时 限高效办结到位。四是积极开展“领导带班”走访服务。 以“三服务”活动为抓手，领导干部带头支援社区一线防 疫和爱国卫生运动，结合医保职能深入开展走访服务，充 分听取有住院的定点医疗机构 DRGs 点数法付费改革工作推 进中存在的问题和建议，向上协调反馈。通过实地调研， 指导和服务 xx 市医保定点药店行业协会 xx 办事处成立及远 程审方扩面。对 xxxx 年至 xxxx 年间 xxxx 家医保基金欠费企 业加强排摸走访和政策宣传，提供针对性帮扶。同时落实 xx 区企业服务直通车专窗领导值班工作，畅通政企沟通渠 道，进一步为企业排忧解难。 二、下半年工作思路 （一）全面落实医保惠民政策。大力实施全民参保计 划，力促辖区内户籍人员基本医保参保率保持 xx%以上。全 面关注医保新政实施的社会舆情，确保全市医保统一制度 平稳实施，积极推进医保市级统筹。全力解决困难群众资 助率，强化医保精准扶贫，持续确保医疗救助政策落实率 和符合条件困难群众资助参保率两个 xxx%，所有定点医疗 机构开通医疗救助直接结算，做到应保尽保、应救尽救、 即时