县医疗保障局 2022 年工作总结和下一 步工作思路 今年以来，我局深入学习贯彻习近平总书记在 x 考察重 要讲话精神，对标建设“重要窗口”新目标新定位，统筹 抓好疫情防控和经济社会发展，持续深化医保领域改革， 大力推进医保脱贫攻坚，有效管控基金安全风险。截至 xxxx 年 xx 月，全县基本医疗保险参保人数 xxxxxx 人，参保覆盖 面 xx.xx% 。 基 本 医 疗 保 险 基 金 总 收 入 、 总 支 出 分 别 为 xxxxx.xx 万元、xxxxx.xx 万元，当期结存 xxxxx.xx 万元。 一、主要工作亮点 （一）聚焦“六稳”“六保，全力打好“两仗”。一 是基金保障到位。在 x 月 xx 日就已对全县各定点医疗机构、 基层卫生院预付三个月医保基金及疫情防治专项基金共计 xxxx 万元，为医疗机构开展疫情防治提供充足资金。二是政 策落实到位。加强与卫健和各定点医院沟通协调，迅速落 实疫情防控特殊医疗保障政策，确保患者救治医疗保障。 三是规范监管到位。率先推行“到店测体温、购药不进 店”，相关经验被省、市防疫信息专报。四是支持隔离到 位。拟定《集中、居家隔离医学观察人员送药上门操作办 法》及操作细则、《疫情防控期间群众特殊用药需求保障 操作办法》，迅速组建应急送药队伍，解决群众用药需求 隔离期间共受理购药问题及提供上门服务 xx 个。五是服务 复工到位。由局领导班子、中层干部组成驻企服务专班， 参与全县驻企服务，严格落实企业缓缴职工医疗保险和生 育保险政策，企业减交医保费 xxxx.xx 万元。六是完成“两 个 xxx%”医疗救助工作目标。xxxx 年困难群众资助参保 xxxx 人，困难群众资助参保 xxx%。x 月份公布的 xxxx 年度 xx 县 发展实绩考核医保领域指标考核结果中，我县位列第一其 中，城乡低收入人群享受医疗救助人均值及增长率指标由 第 xx 名上升到第 x 名，户籍人口参加基本医保比例指标满 分，连续两年排名第一。 （二）优化经办服务，深化“最多跑一次”改革。一 是推进“一站式”办。牵头推进转外就医、城乡居民医疗 保险、大病保险、医疗救助“x+N”报销等 xx 县个人生命周 期“一件事”改革事项。x-xx 月实现转外就医“一站式”审 核 xxxx 件，规定病种备案 xxxx 件，一站式结算 xxxxxx 件。 二是实现规定病种申请“三全”服务。通过部门联动、流 程改造、系统升级等方式，实现规定病种“全县域、全时 段、全病种”无感智办，进一步提高病人办事便捷度。目 前，xx 种特病、xx 种慢病均可 xx 小时在线办理，办事时限 由原本 x 周缩短为 x 天，提速 xxx%，运行 x 天已提高报销比 例 xx 人。三是推进延伸办。在原 x 银行网点基础上，联合 农商银行在全县各乡镇农商行网点均设立医保经办服务专 柜，可办理基本医疗参保、大病保险选缴、城乡居民基本 医疗升档、人员综合查询等 xx 项民生事项，进一步织密 “服务网”；四是推进智慧医保大厅建设。全面推进实体 大厅窗口与自助终端接入政务服务 x.x，推广“机器换窗、 人机联办”窗口服务新模式，配备自助终端 xx 台（大厅 x 台，各乡镇街道 x 台），具备参保信息查询、大病查询、参 保证明打印等功能。建立“好差评”制度，实现政务服务 事项、评价对象、服务渠道全覆盖。五是全力推进医保电 子凭证推广工作。通过组织医药机构业务培训、网络技术 改造等举措，目前县第一人民医院及全县全部医保定点药 店均可通过医保电子凭证就医购药。 （三）走稳创新之路，形成改革合力。一是深化医保 支付方式改革。全面推行总额预算下住院按病组点数法 DRGs 结合床日付费改革、门诊按人头包干结合 APG 点数法 付费改革，促进各定点医疗机构加强内部管理，规范诊疗 服务。二是顺利完成第三批药品带量采购落地工作。全面 实施药品带量采购和“x+x”试点扩围工作，在完成第一、二 批国家药品带量采购的基础上，xx 月 xx 日执行了第三批国 家药品带量采购工作。目前，三批 xxx 个药品品规的采购价 格平均降低 xx.xx %，较实施药品带量采购前价格减少支出 额 xxxx.xx 万元。三是深化医疗服务价格改革。出台县公立 医院医疗服务价格调整政策，降低部分药品、中药饮片和 医用大型仪器检查价格金额 xxxx.x 万元，合理调整了体现医 务人员劳务价值、高难度手术项目的医疗服务价格，医院 总体弥补率为 xx.x%。政策实施后，整体平稳顺利。四是创 新医保基金支出监管色别预警机制。按照医保基金支出增 长 xx%、x%~xx%、x%以下的情况及医保违规情况，分设红、 黄、绿预警色别，对各医疗机构实行基金支出每月一检查 一通报、色别每季一确定，我县医保基金过快增长势头得 到有效遏制，医保基金绩效明显提升。xxxx 年 x-xx 月，医保 统筹基金支出同比下降 x.xx%，县内门诊均次费用下降 x.xx %。四是建立定点医疗机构绩效考核机制。联合财政、卫健 部门制定《xx 县定点医疗机构绩效考核办法》，设置 xxxx 年度考核基金 xxxx 万元，对 xx 大项 xx 小项内容进行考核， 通过将考核结果与医保基金支付挂钩方式，引导医保定点 医疗机构规范医疗服务行为。五是推行阳光医保，接受社 会监督。学习深化“后陈经验”，建立阳光医保工作制度 通过县政府门户网站，定期公开全县医保基金收支情况， 并设立监督举报公开电话，受理群众投诉举报。同时，建 立医保基金社会监督员制度，xx 名“两代表一委员”、法 律工作者、社区干部及社会人士受聘担任医保基金社会监 督员。 （四）打击欺诈骗保，守好安全底线。一是扩大政保 合作，建立专业监管队伍。通过公开招投标，与 xx 公司合 作，建立专业监管队伍， x 人负责外伤调查，xx 人常驻各 定点医疗机构巡查。二是全面开展医保基金专项治理。对 我县定点医疗机构 xx 家纳入基本医疗保险支付范围的所有 医疗服务行为和医疗费用使用情况开展自查自纠，共追回 涉及违规医保基金 xxx.xx 万元。三是开展跨地域合作，实行 资源共享。与 xx 市局联合建立基金监管“双城领跑”战略 合作，通过资源共享、交叉检查、结果互认、经验互通， xxxx 年两地已调派专家 xxx 人次，共享数据 xx 多万条，执法 人员交叉检查 xx 人次，追回医保违规金额 xx 万元。四是加 强部门联动，形成强大合力。在全市率先建立查办骗保刑 事案件衔接工作联席会议制度，加强医保部门与公检法部 门协调联动。联合市场监管局开展“双随机、一公开”联 合执法 x 次，检查两定机构 xx 家，发现 x 家药店存在问题， 均已完成整改。五是加强医保宣传，营造浓厚氛围。《援 鄂抗疫医疗队员担任医保代言人》微视频学习强国录用并 获市唯一一等奖；《骗保记》方言剧获市二等奖。 二、存在的主要问题 一是年度基金平衡压力大。医保支付能力明显不足。 以 xxxx 年城乡居民医保统筹基金月平均支出 xxxx.xx 万元为 基数测算，城乡居民支付能力仅能支付到 xx 月份。 二是医保基金外流仍然严重。医保基金外流的比重仍 然较高，县外医保统筹支出占全县医保统筹支出的 xx.xx%， 而且随着金武城际公交路线更改、金武快速路开通等交通 便利程度提升，县外就医人数增加，医保基金外流加剧。 三是基金监管力量不足。因医疗行为的不确定性和复 杂性，监管过程中发现的过度医疗鉴定困难，过度检查、 过度治疗等行为时有发生，监管人员缺乏且部分不具备医 学知识，造成医保基金监管工作难度大。 三、明年工作思路 （一）健全三项制度。一是健全基金监管长效机制。 一方面，健全完善我县色别预警机制，进一步通过预警告 知、约谈督导、动态跟踪、重点监管、绩效挂钩等手段， 建立以大数据分析和医保行为管控为载体，以访谈督导、 回访跟踪，住院巡查等措施为抓手，以绩效考核评价为保 障的医保“闭环”治理模式。另一方面，把政保合作项目 做得更深更实，切实提升驻点巡查、医保基金分析和监管 的专业化水平。二是健全医保信用体系建设机制。探索建 立定点医疗机构和医生信用等级评价机制，创新以信用为 基础的评价模式建设，借鉴绍兴、温州信用体系建设经验 结合我县实际制定信用指标，基本建成医保医师信用制度 体系。三是健全完善医疗救助制度。落实好习近平总书记 关于“两不愁三保障”重要讲话精神，按照“应保尽保、 应补尽补、精准动态”的要求，推进精准扶贫，完善医保 民政、残联等部门联动机制，摸清保障底数，实现精准管 理。确保医疗救助政策落实率达到 xxx%，符合条件困难群 众资助参保率达到 xxx%。 （二）深耕三项改革。一是全面实施医药价格综合改 革。落实国家、省、市药品、医用耗材集中带量采购工作 并监督医疗机构按要求落实采购量和药品回款等工作。二 是深入推进医保支付方式改革。继续完善住院 DRG 和按床 日支付办法改革；稳妥推进总额预算制下结合 APG 门诊支 付方式改革工作。三是加快推进医保数字化监管。开展基 于 DRGs 大数据分析应用，快速定位监管医疗机构的病案质 量问题，提高监管效率；建立 DRGs 分组过程中的医保基金 欺诈行为监控机制，通过分解住院、低标准入院、虚假住 院等功能模块，提高医保发现异常的效率，及时进行核查 和调整。 （三）狠抓四项提升。一是提升扩面征缴和待遇保障 水平。全面总结今年集中征缴过程中存在的问题，不断改 进征缴流程，使集中征缴更加有序。进一步夯实基数，瞄 准企业外来员工等重点人群，开展扩面工作，力争户籍人 员参保率稳步提升。二是提升医保公共服务服务治理水平 推进医保电子凭证应用。深化“简化办、就近办、联网办 联合办”等做法，构建智慧医保经办服务模式。实施生育 保险报销、规定病种备案、刷脸就医等无感智办服务项目 推进服务下沉，巩固完善长三角跨省异地就医门诊直接结 算工作，逐步扩大直接结算医院范围，提高群众就医体验 三是提升标准信息化水平。扎实推动国家 xx 项信息业务编 码标准落地使用和动态维护。根据市统一部署，建设“县 级智能监控指挥中心。四是提升干部队伍建设水平。开展 “ 党 的 __ 精 神 ” 大 学 习 ， 按 照 “ 精 、 细 、 实 、 诚 、 快 、 廉”工作标准，培养“提笔能写、开口能说、问策能对、 遇事能办、作风过硬”的高素质专业化专家型的新时代医 保干部队伍。